2015年，中国首次提出“互联网医院”概念[1]。2018年，国家卫生健康委员会首次明确互联网医院的准入管理。随着国家医疗政策的推动以及患者线上就医体验满意度的提高，互联网医疗服务已经进入跨越式发展。由于互联网医疗只进行问诊配药等简单医疗服务，无法提供实体医院的检查检验、手术等临床业务，故互联网药事服务自然成为互联网医疗的“硬核”内容。本文基于全流程视角，分析目前互联网药事服务存在的问题，并提出相应优化对策建议，以期为互联网药事服务的规范有序发展提供思路。
1 互联网药事服务的内涵与流程
1.1 内涵
互联网药事服务是互联网技术在药事服务领域中的应用，包括以互联网为载体和技术手段开展的处方审核、用药交代、用药咨询、用药教育、药物重整、药物治疗管理、药品安全性监测、药学科普等药学专业技术服务[2]。处方审核主要是药师对各类的电子或纸质处方进行规范性和适宜性审核；用药交代是药师通过互联网向患者进行用药交代说明，并且用药交代应按照处方或医嘱进行并记录留存；用药咨询是指药师利用互联网技术及工具，对用药相关问题进行解答；用药教育主要是药师对患者提供合理用药指导、普及合理用药知识等药学服务的过程；药物重整是指药师对住院患者不合理用药提供正确的用药方案建议，并与医疗团队共同对不适宜用药进行调整，药师需要与处方医师充分沟通并获得患者或其家属的一致确认；药物治疗管理是指药师通过互联网对患者药物治疗的全过程进行有针对性的、连续的全程管理；药品安全性监测是指药师对疑似药品不良反应进行判断，并给予相应的处理指导，分析严重程度，指导患者调整药物的使用，降低用药风险；药学科普则要求药师在突出科学性和专业性的同时，兼顾通俗性和实用性，通过文字、图片、音频及视频等形式发布真实、准确、客观的药学信息。总之，互联网药事服务是以互联网平台为依托，在患者、医生、药师、物流企业等不同利益主体间，实现患者问诊、医生开药、药师审方、物流配药、患者取药、用药指导等一系列药事服务的相关内容。
1.2 流程
1.2.1 线上开药
该流程主要包括在线医生、在线药师和复诊患者3方主体，涉及患者网上复诊、电子处方开具及在线审方3个重要环节。线上开药属于互联网药事服务流程的启动前端，主要是由提供互联网医疗服务的医生，根据复诊患者（而非初诊）的病情陈述和临床检查资料等开具相应合格的电子处方，再由执业药师进行线上审核处方，赋予电子处方的有效性，确保该电子处方从互联网医疗机构安全流出。该流程的主要特点是互联网合法性的准入管理。一方面对于互联网医疗服务提供方的互联网医院要具备相应的法律资质，在线医生、药师要符合法律规定的从医资格条件；另一方面，对于互联网医疗服务的需求方而言，互联网医疗的患者只限于部分常见病、慢性病的复诊患者，《互联网诊疗管理办法（试行）》明确规定不得对首诊患者开展互联网诊疗活动[3]。《互联网诊疗监管细则（试行）》还要求患者必须实行实名制[4]。
1.2.2 线下配（发）药
该流程主要由医疗机构、医药企业、社会物流企业等组成，包括配药、发药等内容。互联网医院的药剂科室在完成审验处方后，可以选择2种方式进行配药、发药：1）医院自行配（发）药。医院药剂科凭电子处方由本院药师在医院内部根据医院的药品目录进行合理配药和集中包装，联系物流或与患者约定邮寄方式完成发药。这种方式下的配药过程仍是在医院药房内部自己完成，与传统的实体医院药剂科配药尚无区别。2）委托院外配（发）药。药剂科药师完成线上审方以后通过互联网技术将不同病人的电子处方统一汇总到与医院合作的医药企业；医药企业根据电子处方的不同来源医院分门别类，汇总合并该患者电子处方的一家或多家医院开具的各种用药，并以患者为单位进行分拣打包；最后采取专用的医药物流方式进行统一发药。这种方式的根本特点在于以“云药房”的形式将医院的互联网药事服务与实体医院直接剥离，将医院药房的线上、线下业务分离，有效缓解实体医院的配药工作压力。
1.2.3 取药用药
该流程主要涉及患者本人或近亲属、药师、社会零售药店、物流企业等。根据患者网络预留的取药方式或联系信息，物流企业可以将药品快寄上门或送达患者指定的地点，方便患者自取。如果开展“云药房”业务的医药企业已在区域内下设若干或有合作往来的社会零售药店，物流企业也可以根据医药企业的要求将互联网药品直接送至患者就近的零售药店，由患者自取。在用药过程中，患者可以就药品用量、不良反应、药物功能疗效等问题，向药师进行线上问询。药师也可以通过互联网技术对患者用药进行解答指导，提供用药的健康教育等。
2 互联网药事服务的现存问题
通过对互联网药事服务的背景流程、相关政策评估、试点地区的模式经验等方面的文献检索，结合个别医院互联网药事服务的实践调研结果、某医院的管理经验，围绕互联网药事服务配套政策、监管机制等内容开展的卫生健康行政部门的专家访谈，本文认为互联网药事服务主要存在以下问题或障碍。
2.1 互联网药品统一目录缺失带来负面影响
目前，国家和地方各省市对于互联网药品尚未出台统一性指导目录，给医院、药企和患者带来不少的负面影响。在医院层面，主要表现在：1）消极被动对待互联网医疗政策功能。有的医院片面认为，国家尚未出台线上药品目录意味着互联网药事服务停留在形式阶段，医院互联网实践中仅上线几种简单的常见病药品，执行互联网医疗政策态度消极。2）对互联网药品目录范围的认知存在分歧对立和异化倾向。三级以上大型医院由于实体医院医疗业务繁忙，在勉强维持药事服务运能的基础上较难抽调专人进行互联网药事的线上审方配药，加上互联网平台所配药物容易发生丢失、破损等纠纷事件，对待互联网药品目录相对保守，部分三级医院认为药品目录范围越小，网络配药越少，对于医疗机构就越安全，倾向于压缩线上药品目录。二级及以下实体医疗机构的业务量相对弱化，大多数二级医院认为互联网医疗是医院发展的重要全新机遇，应积极推进互联网药事服务。个别二级医院认为线上药品目录应基本与线下实体医院一致甚至有所增加，可根据社会零售药店的药品供应情况进一步丰富和增加线上的药品目录，争取实现患者“在医院能配到的和不能配到的药，在互联网医院都能配到”，从而更好地吸引社会患者进行“云配药”。3）担心互联网药事服务影响医院的医保考核。开展互联网药事服务的医院认为由于互联网医疗不开展检验、手术等临床技术业务，只进行网络配药，因此过多发展互联网医疗，医院的药占比必然在医保考核中受到影响。
在患者层面，大多数患者认为由于缺少统一药品目录，有的药品能配到，有的药品网络配不到，有的能在这家医院配到，别家医院反而配不到，在不同的线上医院配药的体验不同。绝大多数的患者表示互联网药事服务具有便利性，但实际运行结果不理想，互联网医院“叫好不叫座”。在承担“云药房”的药企层面，云药房药品与互联网处方药品存在目录差异，患者配药无法第一时间配齐配全，有些企业曾造成患者“二次配药”的困难。同时由于药品目录不统一，云药房需要多次配药、代储，并且反复与患者解释沟通等，企业担心加重不必要的工作负担。
2.2 互联网药品的电子处方规范性不足
电子处方是实现互联网医疗或药事服务的关键载体，直接关系到互联网医疗健康权的实现。目前，在互联网药事服务过程中暴露出的电子处方有待规范的问题主要包括：1）形式规范性不够。国家暂时没有电子处方统一的格式体例模板，各地方各家医院只是将纸质版处方进行电子化，实践调研结果显示80%的受访医院表示电子处方信息存在患者信息缺漏。2）电子处方的使用不够简洁灵活。很多医疗机构和医务人员，甚至一些患者都误将信息电子化过程仅看成一种书写工具转换，未认可电子处方承载的管理功能[5]。医生在电子处方开具过程中过于追求其形式标准，仍将电子处方打印为纸质版本后签字盖章，人为增加工作负担和纸张浪费。此外，在数字化与老龄化交汇的背景下，中老年群体就医的“数字鸿沟”受到高度重视。老年人因遭遇“数字鸿沟”而存在就医困难、健康信息利用率低等问题[6]。调研中发现，一些患者尤其是老年群体坚持认为只有拿着医生签字版的处方才能去医院结算，并去药房取药。3）电子处方的法律效力不完全规范。根据《电子病历基本规范（试行）》规定，电子处方（病历）具有法律证据效力。但是，如果要实现电子处方的完全法律效力，还必须以具备经过认证的电子签名为前提条件。在医疗实践过程中，绝大多数医院都是简单地自我认证，没有进行第三方专业机构认证，缺少法律效力，存在医疗纠纷隐患。
2.3 医务人员互联网药事服务的工作价值和法律保护亟待提高
医务人员是互联网医疗的主力军，但是在互联网药事服务过程中也存在一定的工作短板和权益保护不足。1）药师在提供互联网药品服务中的劳务价值和社会职业性严重弱化。由于互联网药事服务处于医院的探索初期，有关医院药事服务费的政策尚未统一出台，药师在线下工作负荷的基础上额外从事线上审方，难免会遇到“下级医院药师审核上级医院医生”的处方，有些药师认为在处方开药、学历资质、审方配药等方面存在信息不对称、开药习惯不一致的情况，造成在线药师的工作积极性不高、工作风险较大等问题。尽管近年来各级行政部门在互联网医疗服务价格改革方面做了大量工作，但主要集中在诊疗和护理服务方面，尚缺乏在线药学服务方面完善的价格调控机制和改进策略。药师的线上工作流程、权责等尚未明确，劳动和技术价值尚未得到体现，间接影响线上工作热情[7]。2）医务人员互联网医疗服务的风险较高，法律保护有待加强。由于互联网医疗为“看病不见人”的模式，相比于线下就诊配药，互联网药品配送的便利性被演化成为社会的“网购”消费习惯，对于处方医生和审方药师，在实际工作中稍有不慎便会造成不必要的医疗纠纷和社会投诉，而医生和药师处于相当被动的工作盲区，难以合法维权。互联网药事服务的便利性体现在24 h的全天候服务，因此医生、药师基本都要24 h在线时刻准备为患者开具电子处方或不定时地审方验方，医务人员可能会透支较多休息时间和精力，对自身健康带来一定损害。
2.4 互联网药事服务的综合监管相对滞后
互联网药事服务监管属于典型、复杂的综合监管。从监管主体看，涵盖卫生健康、药品监督管理、商务、医疗保险、经济和信息化、邮政等行政主体的监管职责；从监管对象看，它既涉及医疗机构、零售药店、医药企业、社会配送企业等单位主体，又涉及医生、药师、患者、外送员等具体行为人；从监管依据和结果看，每个行政主体都会对互联网药事服务过程的不良行为和违法情节根据《中国人民共和国行政处罚法》以及各自领域内的部门规章、行政条例等进行不同的财产罚、人身罚和行为罚等，且各个主体间会对同一对象因处罚依据不同产生不同甚至冲突的处罚结果。从医保管理看，互联网医院由于没有太多的检查检验费用，大多都是线上处方，无疑会增加该医院药品的医保费用。调研中发现，80%以上的受访医院管理者存有疑惑：如果药占比发生变化，作为控费管理的医保部门如何应对?对于互联网药品目录中集采药品的管理，如何分配医保支付?作为行业主管的卫生健康部门如何进行绩效考核，是否实行线上线下分开单独考核或合并考核等等。这些问题也是政府在互联网医疗机构的费用管理考核中值得思考的难题。
3 互联网药事服务发展的优化建议
3.1 完善线上药品立法保护，加快制定国家互联网药品统一目录
由于互联网医疗缺少现场问诊环节，大多是进行网上配药售药，建议国家制定互联网药品统一目录，可以在国家医保药品目录范围内，结合互联网医疗的行业特性进一步明确互联网开药配药的种类清单，防止各大医院在执行国家统一的互联网医疗政策实践中发生偏离。在药品目录制定主体方面，建议成立工作专班，既要纳入卫生健康、医疗保险、药品监督管理等行政管理者，又要纳入临床医生、药师，还要纳入药品供应商，以对目录进行共同商定。在药品目录范围方面，可以在现行的医保药品目录范围内选择医疗安全的普通药和基础药，体现一定的基本用药占比，考虑医保考核导向。同时建议兼顾国产药、进口药、中外合资药品，保障互联网药品的品牌全面。
3.2 规范电子处方的内容与认证效力，强化电子处方依法审核流转
在开展互联网药品配送的地区，应当建立区域性处方审核流转平台，负责对当地所有的医疗机构进行区域智能前置处方审核和处方多渠道互联网流转。同时，进一步规范区域性处方审核流程。在线上线下各类医疗机构医师开具处方后，统一上传至区域平台，由专业药师进行在线审方，经过药师的云审核后进入配药取药流程。为此建议：1）增加电子处方的信息内容。由于医生在互联网医疗平台无法辨识患者身份的真实性，建议补充电子处方中患者的联系方式、真实的家庭住址，尽量不能漏项缺项，确保患者可追踪。2）电子处方药品撰写统一采取通用名称。根据《处方管理办法》规定，医疗机构中1个同一通用名称的药品，不得超过2种品规。但患者取药的地点既可以选择不同医疗机构也可以选择社会药店或者药品零售企业，且处方药品的种类不尽相同，因此为发挥电子处方的社会便利性，建议在电子处方书写中采用药品通用名称而非商品名称，表明药物的有效成分，以更好满足患者对于药品的可及获得。3）做好电子处方签名认证。建议探索医疗机构、医生、药师等主体的第三方电子签名认证[8]，并且每年进行校验，保证电子处方的法律效力。
3.3 保障医务人员网络执业合法权益，厚植互联网药事服务的人才优势
3.3.1 建立药师补偿机制
3.3.2 购买相关责任保险
3.4 加强法律监管，探索互联网药品的综合监管方式
3.4.1 建立互联网药事服务政策协同与联合监管机制
根据互联网药事服务各个环节的特点、重点与难点，发挥卫健、药监、商务、医保、经信、邮政等国家和地方行政部门的政策合力，协同打通互联网药事服务过程中的痛点和堵点，为互联网药学提供全方位的顶层设计。同时，发挥卫生健康、医疗保险、药品监督管理的行政职能，围绕互联网药事服务的医生、药师、药品、价格等开展联合监管[13]。
3.4.2 优化互联网药品的医疗保险管理服务
建议贯彻落实全国医疗保险互联网结算，加快配送药品的医疗保险支付。加强医疗保险领域放管服改革，拓展和创新现有医疗保险体系，改革互联网药品医疗保险监管，授予医院互联网药品一定的医疗保险额度并进行单独考核。
3.5 优化患者用药法律保护路径，提升互联网药事服务的社会效果
3.5.1 提高患者取药“最后一公里”的便利性
在取药环节过程中，建议采取由患者通过价格、距离等偏好选择取药及配送方式，通过网订店取、网订店送、药柜自取等线上、线下相结合的电商新模式，兼顾患者往返医院顺带取药的便利方式，且以上方式可以自行随时随地更改，为社会提供安全、便捷、价廉、优质可靠的医疗卫生健康服务，提升社会群众就医用药体验。
3.5.2 优化互联网药品物流配送服务
建议各地建立统一的互联网药品配送平台，并将该平台作为当地处方审核流转平台的“二期工程”或配套项目，主要是解决“在线开药”后的“配药取药”问题。根据互联网药品的统一目录范围，在完成互联网处方开方、审方流程后，进入待配送平台区域，便于开展人工核验或代储保管。同时，加强互联网药品配送的经济保障。引入市场竞争机制，由平台与配送企业根据合同自行约定，放开配送价格体系和配套高值配送险。对于冷链+高值等特殊药品，可以向患者收取一定的物流保价费用，由第三方物流公司承担运输风险与责任，保证互联网药品配送安全。
3.5.3 保护患者隐私，加强互联网药事服务的社会推广
国内各实体医院应当积极宣传和推广互联网医院药事服务，做到线上、线下医疗服务和药事管理同质化，促进药事服务模式转变，保护互联网患者医疗隐私[14]，提高互联网药事服务的患者满意度和可接受性。
4 结语
新一轮科技革命浪潮下，以人工智能、云计算、大数据、区块链、互联网、虚拟现实等为核心的数字技术蓬勃发展并加速向其他技术、科学和工程领域融合渗透[15]。随着互联网医疗战略模式的日益成熟，互联网药事服务模式正在悄然转型以积极应对未来发展趋势。如何保障居家用药服务质量、提高患者对在线药学服务的认可度、覆盖尚未发掘的偏远落后地区市场洼地、完善相关法规政策、加强行政监管和信息安全防范，是未来研究和探讨的方向[7]。在互联网药事服务的实践过程中，一方面要继续深入研究增设药师服务费、统一网上药品目录等传统药品管理热点，另一方面更要认清人工智能、数字治理等信息发展趋势，努力探索互联网时代相适应的新型药事服务体系，优化互联网药品的监管机制，促进医院药事服务在互联网新业态过程中的高质量发展。
·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
