1 IDS交易费用解构
1.1 IDS交易费用内涵
交易费用是新制度经济学最核心的范畴。罗纳德·科斯首次提出了“交易费用”概念，解释了企业的存在及其通过内部化交易来降低市场交易费用的机制[8]。奥利弗·威廉姆森将交易费用理论扩展到制度经济学领域，引入了资产专用性、不确定性、机会主义等关键概念，将交易费用分解为协调成本和激励成本[9]。张五常[10]进一步发展了交易费用理论，强调制度安排在减少交易费用中发挥关键作用，从制度建立与变迁分析角度提出交易费用包括信息费用、监督管理费用和制度结构变化引起的费用。按照威廉姆森-张五常交易费用分析范式，交易费用可以被界定为“源自建立、使用、维持和改变制度所涉及的费用”，即制度建立的自身成本及制度变迁引起的成本，包括信息搜寻成本、谈判成本、制度起草成本、制度执行监督成本和制度结构变化引起的成本。
作为一种新制度，IDS核心特征是大医院与基层医疗卫生服务机构之间的纵向服务整合。虽然这一过程不涉及传统的市场交易行为，但IDS涵盖了不同层级医疗卫生服务机构之间的各个层面和环节，设计出的一整套方案和政策中包含了谈判、协商、签约、合约执行与监督等内容。因此，IDS的交易费用可定义为：IDS建立和运行过程中，因新制度自身成本和新制度引致成本所构成的一系列成本，包括制度制定、服务提供计划制定、卫生资源投入、监督管理等相关成本。
1.2 IDS交易费用形成机理
卫生行政部门是IDS制度建立和变迁的主导力量，在资源配置过程中，其可能出现机会主义行为，导致资源分配不均，影响IDS整体建设。同时，因有限理性，卫生行政部门在决策时可能未能全面考量所有因素，增加了计划决策成本。此外，政策环境的不确定性也对IDS建设构成挑战，导致资源投入不稳定，进而增加专项投入成本的不确定性。牵头医院和成员单位作为IDS的核心主体，负责规章制度的执行与业务协作，但在这一过程中可能为自身利益忽视整体协作，增加业务协作成本。有限理性也可能导致决策失误，影响服务质量和效率，进而提高交易费用。资产专用性问题也会对IDS建设构成挑战，如牵头医院的医疗信息化基础，若未能充分利用，可能导致资源浪费，增加交易成本。患者作为IDS的最终受益者，在就医过程中也可能表现出机会主义，如过度追求优质医疗资源而忽视基层医疗卫生服务，导致资源利用不均。患者面对复杂的医疗信息时，有限理性可能使其难以做出最佳决策，增加信息搜寻成本与转诊等待时间。病情与治疗效果的不确定性也会影响就医体验，进一步增加交易费用。因此，机会主义、有限理性、不确定性和资产专用性是IDS交易费用的重要生成因素，直接影响各方的行为逻辑，导致交易费用的上升。IDS交易费用的形成机理见图1。
2 IDS交易费用测度模型
2.1 IDS交易费用类别
根据IDS交易费用内涵，以及卫生行政部门、牵头医院、成员单位、患者等利益相关者在服务协作过程中行为的时间顺序和逻辑关系，交易费用可分解为计划决策成本、专项投入成本、业务协作成本、监督管理成本。
计划决策成本是指卫生行政部门、牵头医院和成员单位为保障IDS医疗卫生服务供给而制定制度、拟定计划、开展相关活动等所造成的交易费用，本研究主要使用会议成本来代替这部分交易费用；患者的计划决策成本是指IDS医疗卫生服务利用的信息搜寻时间成本和等待转诊的时间成本。专项投入成本是指卫生行政部门、牵头医院和成员单位为保障IDS医疗卫生服务提供而必须投入卫生资源所造成的交易费用，以及患者为IDS医疗卫生服务利用投入资源所造成的交易费用，包括人力、财力和物力资源。业务协作成本是指卫生行政部门、牵头医院和成员单位在协调、促进IDS主体整合建设过程中所造成的交易费用。监督管理成本是指卫生行政部门、牵头医院和成员单位为保障IDS医疗卫生服务的提供而进行监督管理活动所造成的交易费用，这两部分交易费用主要使用卫生行政部门、牵头医院和成员单位的管理部门工作人员所消耗的人员经费支出来表示。IDS交易费用类别及其形成逻辑见图2。
2.2 IDS交易费用测量模型
依据IDS交易费用类别，通过专家访谈构建IDS交易费用测度关键指标，结合卫生费用矩阵分析方法提出IDS交易费用的微观测度模型，将IDS交易费用逐次分解为C1~C14项成本，通过费用类别×参与主体的形式进行交叉测算，见表1。
表1 整合型医疗卫生服务体系交易费用微观测度模型 |
| 利益相 关者 | 交易费用 | |||
|---|---|---|---|---|
| 计划决策成本a | 专项投入成本b | 业务协作成本c | 监督管理成本d | |
| 卫生行政 部门 | C1 | C2 | C3 | C4 |
| 牵头医院 | C5 | C6 | C7 | C8 |
| 成员单位 | C9 | C10 | C11 | C12 |
| 患者 | C13 | C14 | ||
注：a计划决策成本中，C=N×W，N指各参与主体计划决策的会议所花费的总人时数或者患者信息搜寻时间和转诊时间，W指时工资水平；b专项投入成本中，服务供给方C=H+M+F，H、M、F分别代表各参与主体建设整合型医疗卫生服务体系的人力、物力和财政投入，服务利用方C=F1+F2，F1和F2为患者在转诊过程中产生的交通费用和住宿、看护、额外营养等费用；c业务协作成本中，C=N×W，N指从事整合型医疗卫生服务体系业务协作工作的人数，W指从事整合型医疗卫生服务体系业务协作工作的人员的月均收入；d监督管理成本中，C=N×W，N指从事整合型医疗卫生服务体系监督管理工作的人数，W指 从事整合型医疗卫生服务体系监督管理工作人员的月均收入。 |
3 应对IDS交易费用的集体行动路径
卫生行政部门通过制定制度政策、提供财政支持向IDS的牵头医院、成员单位和患者提供配套支持和服务供给，通过多种形式参与到IDS目标化过程中，降低其交易费用。牵头医院和成员单位作为医疗卫生服务的提供主体，是医疗卫生服务交易的“主要完成人”，通过目标化过程，寻求牵头医院和成员单位的最佳目标，以此动员牵头医院和成员单位参与到IDS行动者网络中，降低本身的交易费用。患者是IDS建设发展的靶向群体和IDS医疗卫生服务的最终受益人，他们通过对既定最佳目标的追求参与到IDS的建设中，并降低自身的交易费用。
4 建议
4.1 提高交易费用认知
提高各方交易费用认知是降低IDS交易费用的首要前提。IDS的建设涉及多个利益相关方，不可避免地产生各种形式的交易费用，如信息搜寻成本、谈判协商成本、监督管理成本等。交易费用的隐蔽性和普遍性往往容易被忽视，从而导致成本的累积和制度运行效率的降低[14]。因此，IDS各参与方应充分认识到交易费用的存在及其影响，并将其纳入制度设计和政策执行的考量范围内。通过系统化的教育培训、专题研讨会以及政策解读，增强各级管理者和参与者对交易费用的理解，提高他们在决策和执行过程中的成本意识。
4.2 建立节约制度供给
建立节约制度供给是实现IDS可持续发展的关键途径。IDS建设涉及的制度供给应以高效、简洁、节约为目标，避免过度制度化和繁琐程序带来的交易费用增加[15]。1）建议卫生行政部门对现有的制度框架进行梳理和优化，去除冗余制度，减少重复的审批流程，简化管理层级，确保资源的合理配置和使用效率的提升。2）制度设计应重点关注高效的资源配置和连续服务的供给，尤其是在慢性病管理、分级诊疗等方面，制定具体的操作规范和标准，确保各级医疗机构的服务内容明确，职责清晰，减少因不明确的制度规定导致的沟通和协调成本。3）建议通过信息化手段提升制度供给的效率，如建立统一的信息共享平台，实现跨部门、跨机构的数据互通，减少信息不对称带来的交易成本。
4.3 健全补偿激励机制
健全补偿激励机制是激发IDS内各方积极性的重要保障。在IDS建设中，各参与主体承担着不同的责任和任务，适当的补偿和激励机制能够有效调动各方积极性，降低因激励不足导致的机会主义行为和制度执行中的交易费用[16]。1）建议由卫生行政部门牵头，建立专门的补偿基金，用于弥补参与方在IDS建设中的额外成本支出，如信息化建设、人力资源投入等。2）针对医疗服务的关键节点，如慢性病管理、双向转诊、基层医疗卫生服务等，设立绩效奖励措施，确保牵头医院和成员单位能够从中获益，以提高参与积极性。此外，还应建立以结果为导向的绩效考核制度，将考核结果与财政支持、资源配置直接挂钩，激励各方持续提升服务质量。
4.4 构建集体行动路径
构建集体行动路径是IDS高效运行的核心举措。IDS的有效运作依赖于多方主体的协同合作，而这种协作需要通过集体行动路径来实现[17]。1）卫生行政部门作为核心协调者，应主导构建多层次的集体行动平台，通过定期召开联席会议、设置跨部门协调委员会等形式，确保各方利益诉求能够得到充分表达和有效整合。2）建立透明的信息共享机制，减少信息不对称对合作的阻碍，通过统一的数字平台，加快数据共享与互通，减少各方在决策和执行过程中遇到的摩擦成本。3）通过在利益分配、资源配置上的协调与平衡，避免因资源争夺或职责不清而产生的冲突，确保合作的稳定性和持续性。此外，集体行动路径的构建须重视对患者的动员和培育，通过患者代表委员会等形式，让患者在医疗服务供给过程中发挥积极作用，降低因沟通不畅或参与不足带来的交易费用。
5 结语
IDS的建设与发展契合制度变迁支配体系演化的基本原理，其实施过程伴随着交易费用，过高的交易费用会削弱各方的政策信心，阻碍制度的有效运行和持续发展。我国已初步建立IDS，改革进入攻坚期，IDS的实施和修订愈加复杂，亟待厘清交易费用并考虑应对策略。本文将IDS交易费用分解为计划决策成本、专项投入成本、业务协作成本和监督管理成本，结合卫生费用矩阵分析方法构建了IDS交易费用微观测度模型，并基于行动者网络理论构建利益相关者集体行动路径，从提高交易费用认知、建立节约制度供给、健全补偿激励机制、构建集体行动路径4个方面提出应对策略，以期为我国IDS下一阶段改革提供新视野、新思路。
尽管本文对IDS交易费用的形成机理进行了系统解构，构建了测度模型并提出了相应的应对策略，但目前仍限于理论层面的探讨，缺乏对IDS地方实践的深入分析。未来应着重从定性和定量的角度，结合具体地方实践，对不同类型的IDS（如紧密型县域医疗服务共同体、城市医疗集团、健康管理联合体等）中交易费用的异质性进行测度，这不仅有助于丰富现有理论框架，填补实证研究的空白，也能为政策制定者提供更加具象和精准的实践指导。
·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
