随着我国人口老龄化不断加剧，失能人群数量不断增加，老年人对照护服务的需求愈加凸显[1]。与此同时，老年人经济条件改善，物质和精神生活水平提高，带病生存期增加，导致照护需求差异增大，照护需求个性化日益增强[2]。目前，我国老年照护需求与实际服务提供之间仍有较大差距，存在服务不匹配、缺乏个性化及针对性等问题，失能老年人照护需求未被满足的情况需要得到重视[3]。研究表明，当老年人的长期照护需求未被满足，其生活质量将会直接降低，抑郁症状和认知障碍风险增加[4]，因此，亟需根据老年群体的异质性，提供个性化照护服务。随着人工智能（artificial intelligence, AI）技术在老年照护领域的应用热度不断提高，2018年国外有学者提出将AI运用于认知障碍患者照护，形成照护策略，并根据患者性别、种族、受教育程度、社会经济背景、疾病临床分期、病程进展等层次的交互结果进行护理诊断[5]。目前，AI技术较多应用于具体的照护服务项目，如喂饭机器人、辅助行走机器人、社交辅助机器人等[6]，在精准化照护决策方面仍为空白。因此须注重互联网、大数据、云计算、区块链等数字技术在养老服务领域的融合应用，提高养老服务供给的敏感性和精准性，满足老年人个性化的照护需求[7]。
本研究对社区居家老年人的失能情况开展评估调查，收集较大样本的真实世界数据，运用项目组前期开发的照护计划自动生成模型，分析老年人照护需求及其随失能等级变化的规律，为老年人个性化照护提供依据和参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
根据安徽省的地理位置及区域经济发展水平，在皖北、皖中、皖南分别选取经济中心、地级市和乡镇社区3类试点地区。最终选取合肥市（经济中心）、滁州市（皖中地级市代表）、安庆市（皖中乡镇社区代表）、宣城市（皖南乡镇社区代表）、阜阳市（皖北乡镇社区代表）5个城市开展调查，采用随机整群抽样的方法，每个城市分别随机选取1个城镇地区和1个农村地区，共计10个试点地区。其中，城镇地区随机选取1个居委（或住宅小区）为基本单位，农村地区随机选取1个自然村为基本单位，共计10个基本单位。社区居家调查以“扫楼”的形式开展，除个别无法参与调查或强烈拒绝参与调查的老年人以外，确保每个基本单位内符合纳入标准的老年人全部参与调查。纳入标准：1）社区居家老年人；2）年龄≥65岁。调查共覆盖5 133名老年人，包括合肥市1 017人、滁州市1 076人、安庆市1 001人、宣城市1 039人、阜阳市1 000人，样本有效率100%。
1.2 调查评估
运用自行编制的评估工具，由专业评估人员上门对居家老年人进行能力评估。根据民政部《老年人能力评估规范》（GB/T 42195—2022）的要求，评估调查表纳入自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与4个一级评估指标，并涵盖所有二级指标。在此基础上，增加了调查对象及其家庭情况、基本项目、总体情况、补充事项及疾病信息的相关评估项目。事先对评估员进行规范化培训，通过考核后方能开展评估，以确保评估的可靠性和准确性。
1.3 评估分级及照护计划建议
1.3.1 评估分级
根据《老年人能力评估规范》，自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与4个维度的满分分别为32分、15分、28分和15分，总分90分。得分90分为能力完好（0级）、66~89分为轻度失能（1级）、46~65分为中度失能（2级）、30~45分为重度失能（3级）、0~29分为完全失能（4级）。
1.3.2 照护计划建议
照护计划建议来自于项目组前期研制的照护计划自动生成模型。项目组自2013年起长期跟踪超2万人的大样本队列研究，通过梳理队列人群的长期护理保险评估数据和对应的照护服务提供情况，并结合专家论证提出具有普遍共识的照护意见，最终纳入10个一级项目和58个二级项目。将以上信息纳入模型训练数据集，进行有督导的机器学习，形成个性化照护计划自动生成模型。该模型可以根据老年人的具体情况，给每位对象出具个性化、精准化的照护计划建议，包含照护服务项目和建议时长，见表1。
表1 照护计划自动生成模型示例 |
| 能力 等级 | 照护 项目 | 时长 占比/% | 具体照护计划 |
|---|---|---|---|
| 4级 | 如厕 | 38 | 大便失禁护理；小便失禁护理； 协助如厕 |
| 衣着和活动 | 18 | 协助乘坐交通工具；协助上下楼； 协助步行；协助穿脱裤子；协助 穿脱上衣；协助床上移动 | |
| 个人卫生 | 17 | 帮助身体洗浴；协助洗脸/洗手 | |
| 其他 | 27 | 保持各种兴趣；多参与家庭事务； 协助金钱管理 |
1.4 统计学分析
运用SPSS 23.0软件进行统计学分析。不同能力等级老年人的组间差异采用单因素方差分析，照护计划自动生成模型所给出的照护项目分布采用频数分析。检验水准α = 0.05。
2 结果
2.1 不同能力等级老年人的能力评估各维度得分
本研究调查的5 133名老年人平均年龄（73.80±10.27）岁，男性2 598人（50.61%），女性2 535人（49.39%）。独居827人（16.11%），与配偶同住3 375人（65.75%），与其他人同住931人（18.14%）。从失能情况上看，能力完好（0级）152人（2.96%），轻度失能（1级）4 370人（85.14%），中度失能（2级）305人（5.94%），重度失能（3级）135人（2.63%），完全失能（4级）171人（3.33%），可见社区居家老年人的总体失能程度较轻。研究结果显示，不同能力等级老年人的能力评估各维度得分具有显著差异（P<0.05），能力完好（0级）与轻度失能（1级）老年人能力评估各维度的能力差异较小，但随着失能程度的增加，各维度平均得分有所降低。见表2。
表2 不同能力等级老年人的能力评估各维度得分（$\bar{x}±s$） |
| 评估维度 | 0级 （n = 152） | 1级 （n =4 370） | 2级 （n =305） | 3级 （n = 135） | 4级 （n = 171） | F值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 自理能力/分 | 31.2±3.8 | 31.1±3.1 | 22.7±4.8 | 12.6±4.7 | 2.7±4.2 | 4 209.6 | <0.001 |
| 基础运动能力/分 | 14.6±1.9 | 14.2±1.9 | 8.8±3.3 | 4.7±3.4 | 1.4±2.4 | 2 569.2 | <0.001 |
| 精神状态/分 | 26.5±2.5 | 23.1±4.3 | 14.9±5.2 | 11.4±5.7 | 5.0±3.4 | 1 172.6 | <0.001 |
| 感知觉与社会参与/分 | 14.5±1.3 | 13.5±2.0 | 8.8±1.7 | 8.0±1.7 | 7.2±1.1 | 1 085.8 | <0.001 |
比较自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与4个维度的平均分占总分的比值随能力等级变化的速率，基础运动能力的下降速度最快，自理能力次之，精神状态较为平缓，感知觉与社会参与的下降速率最为平缓，见图1。这说明随着失能程度的增加，老年人可能更需要维持基础运动能力和自理能力相关的照护服务。
2.2 照护计划服务项目
通过大样本数据训练，综合专家的照护思路，照护计划自动生成模型最终涵盖饮食、如厕、个人卫生、衣着和活动、生活需求、就医配药、医疗辅助、异常行为监管、安全和预防、心理关怀等10个一级项目，每个一级项目下设2~17个二级项目，见表3。
表3 基于照护计划自动生成模型形成的照护计划服务项目 |
| 一级项目 | 二级项目 |
|---|---|
| 饮食 | 帮助摄取食物；提供鼻饲营养 |
| 如厕 | 协助排尿；协助排便；便秘处理；小便失禁护理；大便失禁护理 |
| 个人卫生 | 帮助身体洗浴；协助洗脸/洗手；协助刷牙 |
| 衣着和活动 | 协助穿脱裤子；协助穿脱上衣；协助床上移动；协助步行；协助上下楼；协助乘坐交通工具 |
| 生活需求 | 协助使用电话；协助购物；协助食物烹煮；协助做家务；协助服用口服药物；协助金钱管理 |
| 就医配药 | 陪同就医；代配药 |
| 医疗辅助 | 肌肉注射；口服药物；静脉用药；吸氧治疗；康复治疗辅助；鼻饲营养；肠外营养；疼痛护理；中心静脉营养； 压伤护理；血透治疗；腹透治疗；生命体征监测；留置导尿管护理；人工呼吸器；气管切开护理；人造肛门术后护理 |
| 异常行为监管 | 监管破坏衣物；监管强迫行为；监管擅自外出；监管行为攻击；监管抵抗护理；注意哭泣行为；注意焦虑行为； 注意幻觉行为 |
| 安全和预防 | 保障整体安全；家属指导；预防跌倒 |
| 心理关怀 | 多参与家庭事务；保持各种兴趣；帮助提高睡眠质量；安宁指导；增进各种兴趣；增进情绪控制 |
2.3 社区居家老年人的照护需求
进一步研究5 133名老年人的照护需求，在首要照护需求中，医疗辅助的占比最高，生活需求次之，心理关怀排在第3位；就医配药、安全和预防2项照护项目暂无需求，这可能与调查人群的失能程度普遍较轻有关。在次要照护需求中，心理关怀的占比显著提高，说明在满足基本的照护需求后，老年人的心理需求也值得关注。此外，次要需求中饮食和个人卫生的占比明显提高，医疗辅助在老年人的次要需求中仍占比较高，说明社区居家老年人在医疗辅助、饮食、个人卫生3方面的照护需求可能较多。在第三需求中，个人卫生、衣着和活动2项占比较高，可能是这部分老年人的失能等级相对较高，自理能力和基础运动能力出现了较为显著的下降。见表4。
表4 社区居家老年人的照护需求分布情况（n = 5 133） |
| 首要需求 | 次要需求 | 第三需求 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 项目 | 人数/人 | 占比/% | 项目 | 人数/人 | 占比/% | 项目 | 人数/人 | 占比/% |
| 医疗辅助 | 1 971 | 38.40 | 心理关怀 | 1 469 | 28.62 | 个人卫生 | 275 | 5.36 |
| 生活需求 | 1 401 | 27.29 | 医疗辅助 | 821 | 15.99 | 衣着和活动 | 141 | 2.75 |
| 心理关怀 | 895 | 17.44 | 如厕 | 396 | 7.71 | 如厕 | 83 | 1.62 |
| 如厕 | 372 | 7.25 | 个人卫生 | 327 | 6.37 | 医疗辅助 | 75 | 1.46 |
| 衣着和活动 | 300 | 5.84 | 衣着和活动 | 223 | 4.34 | 心理关怀 | 64 | 1.25 |
| 个人卫生 | 149 | 2.90 | 饮食 | 112 | 2.18 | 饮食 | 29 | 0.56 |
| 异常行为监管 | 39 | 0.76 | 异常行为监管 | 9 | 0.18 | 异常行为监管 | 1 | 0.02 |
| 饮食 | 6 | 0.12 | 生活需求 | 6 | 0.12 | 生活需求 | 0 | 0 |
| 就医配药 | 0 | 0 | 就医配药 | 0 | 0 | 就医配药 | 0 | 0 |
| 安全和预防 | 0 | 0 | 安全和预防 | 0 | 0 | 安全和预防 | 0 | 0 |
注：“首要需求”表示所需照护时长最多的项目，“次要需求”和“第三需求”同理类推。由于部分老人仅有首要需求，因此次要需求和第三需求的占比总和小于100.00%。 |
2.4 不同能力等级老年人的首要照护需求
表5 不同能力等级的老年人首要照护需求 |
| 需求项目 | 0级 | 1级 | 2级 | 3级 | 4级 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 人数/人 | 占比/% | 人数/人 | 占比/% | 人数/人 | 占比/% | 人数/人 | 占比/% | 人数/人 | 占比/% | |
| 饮食 | 0 | 0 | 1 | 0.02 | 0 | 0 | 5 | 3.70 | 0 | 0 |
| 如厕 | 0 | 0 | 37 | 0.85 | 72 | 23.61 | 93 | 68.89 | 170 | 99.42 |
| 个人卫生 | 0 | 0 | 67 | 1.53 | 62 | 20.33 | 20 | 14.82 | 0 | 0 |
| 衣着和活动 | 0 | 0 | 184 | 4.21 | 104 | 34.10 | 12 | 8.89 | 0 | 0 |
| 生活需求 | 58 | 38.16 | 1 340 | 30.66 | 3 | 0.98 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 就医配药 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 医疗辅助 | 57 | 37.50 | 1 863 | 42.64 | 48 | 15.74 | 3 | 2.22 | 0 | 0 |
| 异常行为监管 | 0 | 0 | 26 | 0.59 | 10 | 3.28 | 2 | 1.48 | 1 | 0.58 |
| 安全和预防 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 心理关怀 | 37 | 24.34 | 852 | 19.50 | 6 | 1.96 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 合计 | 152 | 100.00 | 4 370 | 100.00 | 305 | 100.00 | 135 | 100.00 | 171 | 100.00 |
3 讨论
本研究对安徽省5个地级市的5 133名社区居家老年人进行调查评估，发现调查人群的失能程度普遍较轻。随着失能程度的增加，老年人的基础运动能力和自理能力下降最为显著，因此这方面的照护需求可能更为迫切。本研究运用项目组前期开发的照护计划自动生成模型，为研究对象出具个性化的照护计划建议，通过分析发现社区居家老年人对医疗辅助和生活辅助的需求程度最高，但在满足老年人基本需求的基础上，心理关怀需求也值得关注。此外，随着失能程度的加剧，老年人日常生活活动范围缩小，活动项目减少，因此如厕等最基本生活照护服务需求的时长占比显著提高，照护服务项目的集中度也越来越高。
目前老年照护服务的个性化和精准化程度仍有欠缺。一项针对养老机构中享受长期护理保险服务的失能老年人的调查显示，基础照护服务开展状况良好，但个性化服务项目无法满足老年人的需求[8]。王智莉等[9]发现，养老机构中的半失能老年人缺少日常活动载体与互动平台，难以排遣心理压力，不利于心理健康。也有研究发现养老机构对失能老年人心理情绪变化重视程度不足[10]。本研究结果显示，社区居家老年人的首要需求中心理关怀占比17.44%，仅次于医疗辅助和生活需求。虽然随着失能等级的提升，基本生活照护服务需求占比更高，但心理关怀服务需求仍需得到重视。一项针对高龄半失能老年人的研究发现，精准性的评估和全面的照护计划是提升该群体生活质量的重要方面，针对不同的个体需要运用不同的方法为其提供帮助与服务[11]。这与本研究使用的照护计划自动生成模型的设计思路一致。
本研究基于较大样本的真实世界数据，对项目组前期开发的照护计划自动生成模型进行验证，并根据该模型生成的照护计划建议分析社区居家老年人照护需求情况。研究表明，随着老年人失能程度的加剧，基础运动能力和自理能力受损最为显著，心理关怀需求值得进一步关注。照护计划自动生成模型能够为老年人出具包含照护项目和时长的个性化照护计划，且需求项目的变化趋势符合老年人的失能进展规律，模型科学性较好。该模型创新性地将AI技术应用于老年人的精准化照护决策，弥补了目前老年照护服务个性化不足的缺陷，优化资源配置，改善失能老年人的照护服务体验和生命质量，未来值得推广应用。
·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突